Вторичные иммунодефициты встречаются достаточно часто в клинической практике. Они развиваются при старении, после воздействия ионизирующих излучений, являются результатом химиотерапии, сопровождают хронические вирусные и бактериальные инфекции, возникают при различных злокачественных новообразованиях, вызываются длительной глюкокортикоидной терапией, обширными хирургическими операциями и чрезмерными физическими нагрузками, возникают в результате множественных травм, воздействия ядохимикатов и других факторов внешней среды.

Вторичные иммунодефициты характеризуются нарушением гуморального и клеточного иммунитета, синтеза компонентов комплимента, отсутствием или снижением активности цитотоксических лимфоцитов и макрофагов. Механизмы нарушения клеточного и гуморального иммунитета многочисленны. Во-первых, это относится к снижению числа Т-хелперов/индукторов и В-лимфоцитов. Падение числа Т-хелперов/индукторов может быть вызвано действием Т-лимфотропных вирусов, нарушением их дифференцировки и пролиферации в тимусе, сниженной продукцией предшественников лимфоцитов в костном мозге, появлением в крови ингибиторов пролиферации Т-лимфоцитов, анти-Т-лимфоцитарных антител, дефектами в продукции гормонов тимуса и Т-клеточного ростового фактора (ИЛ-2), нарушением функции акцессорных клеток, увеличением числа Т-супрессоров, а также медикаментозными средствами (циклоспорином А, кортикостероидами, андрогенами, антибиотиками, другими препаратами).

Уменьшение числа В-лимфоцитов может быть связано со снижением продукции предшественников В-лимфоцитов в костном мозге, нарушением их дифференцировки и пролиферации в лимфоидных органах, увеличением числа или дефектами функции Т-супрессоров, нарушением функции Т-лимфоцитов, продуцирующих В-клеточный ростовой фактор (ИЛ-4) и факторы дифференцировки (ИЛ-5,6,7), повреждением микроокружения в костном мозге.

Кроме того, вторичные иммунодефициты могут вызываться нарушением функциональной активности лимфоцитов и макрофагов, а также естественных киллеров, которые хотя и не относятся к иммунокомпетентным клеткам, но играют важную роль в элиминации из организма многих патогенных агентов.

При ряде заболеваний (например, при вирусных заболеваниях у пациентов с онкологичекой патологией и, возможно, при других заболеваниях) снижается цитотоксическая активность Т-лимфоцитов и макрофагов. Наблюдаются дефекты в фагоцитарной, бактерицидной и акцессорной функции макрофагов. Причиной этих нарушений, как правило, являются незавершенность дифференцировки клеток и влияние на них различных ингибирубщих факторов.

 

 

 

Лечение вторичных иммунодефицитов

Результаты изучения химической структуры, фармакодинамики и фармакокинетики, практического применения иммуностимуляторов не дают однозначных ответов на многие вопросы, касающиеся показаний к иммуностимуляци, выбора конкретного препарата, схем и продолжительности лечения. При этом врачу приходится учитывать множество факторов: силу и механизм действия, путь введения препарата, пол, возраст, индивидуальную иммунореактивность больного, клинический вариант течения болезни, свойства возбудителя, наличие сопутствующих заболеваний и т.д. Но в любом случае, до выбора лечебных средств, крайне важно убедиться в том, какие именно нарушения в иммунной системе превалируют и степень их выраженности, для чего необходимо провести исследование иммунного статуса организма. На основании такого исследования можно определить выраженность обнаруженных нарушений, условно выделяя 3 степени иммунной недостаточности (по иммунологическим параметрам) (А.М.Земсков, 1996). Под 1-й степенью понимают их снижение на 1-33% от нормы, под 2-й - на 34-66%, по 3-й - на 67-100 %. В зависимости от выраженности обнаруженной патологии могут применяться различные схемы терапии. Показанием к монокомпонентной иммунотерапии является:

 

 

1. иммунодефицит 2-3-й степени по 1-2 показателям или 1-й степени по 3-5 параметрам одновременно;
2. отягощенное затяжное клиническое течение заболевания;
3. тяжелая сопутствующая патология, включая аллергические, аутоиммунные заболевания, истощение, ожирение, пожилой возраст, злокачественные новообразования;
4. атипичные температурные реакции (склонность к продолжительному субфебрилитету, чрезмерно сильная или слабая температурная реакция или ее отсутствие при острых инфекционных заболеваниях).

Показаниями к комбинированной иммунокорригирующей терапии, под которой подразумевается последовательное или одномоментное применение нескольких иммуностимуляторов, обладающих различным механизмом действия, а нередко и точками приложения, с целью устранения иммунологических расстройств, являются:

1. хроническое течение (более 3 мес.) основного патологического процесса, частые рецидивы, сопутствующие осложнения, вторичные заболевания;
2. выраженный синдром интоксикации, нарушения обмена веществ, потеря белка через почки или другими путями, глистная инвазия;
3. безуспешная иммунокорригирующая монотерапия в течение 1 мес.;
4. 3-я степень иммунодепрессивного синдрома или комбинированное поражение Т- и В-звеньев иммунитета, Т- и В-лимфоцитов и макрофагов, разнонаправленные расстройства иммунной системы - повышение одних и снижение других показателей от уровня нормы;
5. недостаточность стимулирующего эффекта препаратов или необходимость снижения дозировки для уменьшения риска развития побочных эффектов.

Однако полноценному использованию комбинированной иммуностимулирующей терапии препятствует отсутствие данных о сравнительной эффективности монотерапи иммуностимуляторами и недостаточное знание их фармакокинетики.

Иногда выделяют в качестве самостоятельных так называемые альтернативную и предварительную иммунотерапию. Альтернативная имунотерапия может применяться в том случае, когда имеется опасность избыточной стимуляции отдельных иммунологических звеньев с угрозой развития аутоиммунного процесса (хронический тонзиллит, ревматизм, заболевания почек, печени). В таких случаях следует осторожно применять иммуностимуляторы, чтобы не спровоцировать аутоагрессию, и подумать о возможном одновременном назначении иммунодепрессантов. Альтернативная иммунотерапия, сочетающая одновременно и иммунодепрессанты и иммуностимуляторы, также применима в случае длительного использования иммунодепрессантов (например, при тяжелых формах инфекционно-аллергической бронхиальной астмы, рассеянном склерозе, некоторых болезнях крови), когда имеется опасность вызывать выраженные побочные эффекты (лейко- и лимфопения, развитие злокачественных новообразований, нарушение процессов адаптации). Показаниями к проведению альтернативной терапии являются наличие стимуляции 2-3-й степени одновременно 3-4 показателей иммунологического статуса, высокие титры аутоантител к антигенам внутренних органов и наличие аутоиммунных заболеваний.